PET-CT com 18F-PSMA – Médicos

PET-CT com 18F-PSMA – Médicos

PSMA é o acrônimo do inglês Prostate Specific Membrane Antigen, ou seja, é um antígeno de membrana específico da próstata. Trata-se da glicoproteína de superfície transmembrana do tipo II glutamato carboxipeptidase II (GCP-II), a qual tem muito alta expressão nas células do câncer de próstata, especialmente nos de alto grau, durante supressão androgênica, naqueles casos refratários ao tratamento hormonal, em implantes metastáticos e quando da presença de neovascularização. Também é expressa de forma elevada em alguns subtipos de carcinoma de bexiga, schwanomas e através da neovascularização de alguns tumores sólidos.  O PSMA também é expresso em astrócitos e na borda luminal das células absortivas do jejuno.

Em seu componente extracelular, esta glicoproteína possui centro ativo que permite a ligação de anticorpos e inibidores como alguns “ligantes” que são pequenas moléculas com alta afinidade por este componente extracelular do PSMA denominadas PSMA-1007, PSMA-11 e PSMA-617. Estes compostos são quimicamente ligados  a radionuclídeos como o 18F – Flúor-18, o 68Ga – Gálio-68, o 177Lu – Lutécio-177 e o 225Ac – Actíneo-225. Estes elementos radioativos, dependendo de sua energia, possibilitam a geração de imagens que refletem os sítios tissulares com expressão aumentada do PSMA (18F-PSMA-1007 e 68Ga-PSMA-11) ou o tratamento específico de recidiva locorregional e de sítios com implantes metastáticos nodais, ósseos ou viscerais (177Lu-PSMA-617 e 225Ac-PSMA-617).  A possibilidade da utilização do mesmo composto para a geração de imagens diagnósticas ou de estadiamento do câncer de próstata, assim como, do seu tratamento se convencionou denominar de “teranóstico” (diagnóstico + terapia).

As condições sine qua non para a detecção de sítios de recidiva locorregional ou metastática do câncer de próstata é o grau elevado de expressão de PSMA (estudos em modelos animais indicam que é necessária expressão de ³ 20.000 receptores de PSMA por célula tumoral para que haja detecção pelo PET).

O conceito de imagem híbrida, gerada pela sobreposição de informação funcional dos sítios que apresentam expressão aumentada do PSMA com as imagens morfoestruturais topográficas da tomografia computadorizada por transmissão, permite que se obtenha maior acurácia diagnóstica através desta combinação do que aquela obtida por qualquer dos dois métodos diagnósticos por imagem isolados. O acrônimo PET-CT (do inglês Positron Emission Tomography e Computed Tomography) resume esta sobreposição das imagens funcionais e morfoestruturais.

Padronização dos Critérios de Interpretação do PET-CT com 18F-PSMA-1007

(JNM 2018;59(3):469-478)

O critério PROMISE (Prostate Cancer Molecular Imaging Standardized Evaluation) propõe classificação miTNM (TNM por imagem molecular) objetivando padronizar a interpretação e orientar os protocolos de pesquisa possibilitando adequada definição anatômica e consequente reproducibilidade, aplicabilidade em geral e relevância clínica dos estudos por imagem híbrida com 18F-PSMA-1007 (PET-CT ou PET-RM).

Esta classificação miTNM foi estruturada a partir de analogia com os dados clinicopatológicos fornecidos pelo sistema TNM da AJCC e da UICC utilizada no estadiamento do câncer de próstata.

Classificação miTNM para PET-CT ou PET-RM com ligantes de PSMA

Classe Descrição
Tumor Local (T)
miT0 Ausência de tumor local
miT2 Tumor confinado à próstata (localizar sextante – Figura 1)
u Unifocal
m Multifocal
MIT3 Tumor não confinado à próstata (localizar sextante)
a Extensão extracapsular
b Tumor invade vesículas seminais
miT4 Tumor invade estruturas adjacentes além das vesículas seminais (esfíncter externo, reto, músculos elevadores ou parede pélvica)
miTr Presença de recidiva local após prostatectomia radical
Linfonodos regionais (N)
miN0 Ausência de linfonodos regionais positivos
miN1a miN1a Único linfonodo regional metastático (Figura 2)
miN1b miN1b Múltiplos linfonodos regionais metastáticos (≥2)
Metástases à distância (M)
miM0 Ausência de metástases à distância
miM1 Metástases à distancia
a Linfonodos extrapélvicos
b Envolvimento ósseo unifocal ou oligometastático
c Envolvimento de sítios adicionais (relatar órgão)

Figura 1 – Categorias miTNM e padrão de envolvimento ósseo no estadiamento do câncer de próstata através de PET-CT com ligantes do PSMA

(A) Extensão tumoral local (envolvimento tumoral em vermelho)
(B) Metástases ósseas e à distância (diss: disseminado; dmi: medular ósseo difuso)

Figura 2 – Padronização de regiões linfonodais pélvicas com indicação da transição para a região extrapélvica retroperitoneal

Principais Indicações do PET-CT com 18F-PSMA-1007

Por ser composto recentemente aprovado junto à ANVISA, a partir de estudo prospectivo realizado em território nacional, a utilização do 18F-PSMA-1007 e suas indicações para a avaliação do câncer de próstata estão baseadas em informações obtidas  também através da metanálise de estudos retrospectivos utilizando 68Ga-PSMA-11 (Eur Urol 2016;70:926-937). Comparação recente entre estes dois ligantes demonstrou acurácia similar (taxa de detecção global de 81% – Gráfico 1), porém com vantagem na sensibilidade do 18F-PSMA-1007 para lesões de baixo grau de relevância clínica limitada e pela sua biodistribuição com menor excreção urinária – molécula lipofílica com excreção hepática (JNM 2020;61:527-532).

Gráfico 1 – Eficácia de detecção tumoral com 18F-PSMA-1007 quando da recorrência bioquímica do câncer de próstata após prostatectomia radical (JNM 2019;60:362-368).

Principais indicações de PET-CT com 18F-PSMA no câncer de próstata*

Localização de tecido tumoral no câncer de próstata recidivado

  • recorrência bioquímica pós-prostatectomia (valores de PSA entre 0,2 e 10 ng/mL**)
  • maior sensibilidade identificada em pacientes com menor intervalo de duplicação do PSA
  • maior sensibilidade em indivíduos com escore de Gleason inicial mais elevado
  • potencial orientação em terapia de resgate

Estadiamento primário em doença de alto risco pré-cirurgia / planejamento radioterápico

  • Maior probabilidade de implantes linfonodais e ósseos na doença de alto risco
  • Alto risco (escore de Gleason >7; PSA > 20ng/mL e estádio clínico T2c – 3a)
  • Sensibilidade superior em relação ao CT, RM e CO no estadiamento primário
  • PET-CT com 18F-PSMA utilizando contraste radiológico substitui CT contrastado
  • Complementar ao estudo paramétrico da próstata com RM
  • Impacto do 18F-PSMA na sobrevida ainda não estabelecido

Estadiamento antes e depois de radioterapia com 177Lu-PSMA-617 e 225Ac-PSMA-617 (principalmente para o câncer de próstata metastático resistente à castração)

  • Antes do tratamento é crucial estabelecer a presença e intensidade de receptores
  • Falso-negativos por perda de expressão dos receptores em doença avançada e micromets

Orientação de biópsia após tentativa frustrada (alta probabilidade de doença recidivada)

  • Idealmente associada à RM paramétrica

Monitorar o tratamento sistêmico para o câncer de próstata metastático

  • RECIST 1.1 é limitado pela alta prevalência de doença linfonodal não mensurável e mets
CT: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética; CO: cintilografia óssea
RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors
* Eur J Nucl Med Molec Imag (2017) doi.org/10.1007/s00259-017-3670-z
** Eur Urol Oncol (2020) doi .org/10.1016/j.euo.2020.01.002

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