Cintilografia Óssea – Médicos

Cintilografia Óssea – Médicos

A cintilografia óssea é a modalidade de diagnóstico por imagem que possibilita a geração de imagens funcionais ou moleculares, as quais refletem, com alta sensibilidade, o metabolismo de todos os 206 ossos que compõem o esqueleto.

Diferentemente das modalidade de imagem que caracterizam a constituição morfoestrutural óssea como o Rx Convencional e a Tomografia Computadorizada, a cintilografia óssea permite que se avalie a formação ou a perda focal ou difusa da massa óssea através do aumento ou da redução da atividade osteoblástica, além da vantagem de propiciar a aquisição de imagens de corpo inteiro que permitem o rastreamento completo do esqueleto ósseo.

As imagens  cintilográficas ósseas refletem a quimioabsorção de moléculas de metileno-difosfonado ligadas ao radioisótopo Tecnécio-99m (99Tc) constituindo o radiofármaco cuja sigla é 99Tc-MDP. Sua captação óssea é dependente do aporte sanguíneo e da sua adsorção à fase mineral óssea constituída por oxigênio, fósforo e cálcio que refletirá a mineralização osteóide. Esta captação óssea focal ou difusa será proporcional à presença ou ausência de atividade osteoblástica como,  por exemplo, em metástases osteoblásticas ou mistas versus metástase ósseas líticas puras. Nestas últimas pode não haver retenção alguma do radiotraçador.

Objetivando o aumento da especificidade diagnóstica na avaliação de processos inflamatórios e/ou infecciosos é realizado estudo trifásico regional do fluxo e do pool sanguíneo precoce com imagens tardias da fixação óssea do radiotraçador.

A cintilografia óssea é realizada com o objetivo de avaliar, de forma muito sensível, a presença de alterações ósseas focais ou difusas. Estas podem incluir os processos infecciosos como a osteomielite, implantes secundários de doenças oncológicas e fraturas muito pequenas, não identificáveis ao Rx convencional, alem de doenças ósseas metabólicas, entre outras.

Critérios para a Indicação da Cintilografia Óssea

(adaptado de Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016;43:1723-1738)

As indicações para a cintilografia óssea são numerosas e, em geral, podem ser classificadas conforme três cenários distintos: (1) quando determinada patologia óssea está presente ou é suspeita, (2) para a investigação de sintomas não explicados, e (3) para a avaliação funcional metabólica óssea prévia ao início de determinado tratamento. Enquanto a sensibilidade diagnóstica da cintilografia óssea é muito alta, sua baixa especificidade requer investigação complementar com outras modalidade diagnósticas por imagem morfoestrutural (p.ex. Rx Convencional, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética), ou ainda, estudos de medicina nuclear complementares como o PET-CT com 18F-FDG ou outros radiofármacos emissores de pósitrons. Para a maioria dos estudos que comparam a utilização de 99Tc-MDP, 18F-FDG (fluorodesoxiglicose) e 18F-fluoreto para doença óssea metastática verifica-se que o FDG tem maior sensibilidade para a detecção de lesões osteolíticas, enquanto dos demais radiotraçadores identificam com maior precisão as lesões blásticas. Por esta razão, as imagens morfoestruturais e a cintilografia óssea devem ser considerados métodos complementares.

Da mesma forma, a cintilografia óssea não deve ser indicada para um número específico de condições devido às limitações da técnica no contexto de doenças específicas ou na falta de impacto clínico das informações funcionais fornecidas.

Doença óssea presente ou suspeita

Oncologia em Geral

  • Tumores sólidos com alta afinidade metastática para o esqueleto ósseo como próstata, mama, pulmão e rim, entre outros
  • Condições hematológicas malignas limitadas ao esqueleto ósseo, incluindo a doença de Hodgkin e os linfomas não-Hodgkin
  • Tumores e displasias ósseas incluindo osteossarcoma, osteoma osteóide, osteoblastoma, displasia fibrosa, tumor de células gigantes e osteopoiquilose
  • Sarcomas de tecidos moles, incluindo o rabdomiossarcoma
  • Avaliação de remodelamento ósseo antes de tratamento paliativo da dor óssea com radioisotópicos como 223Ra-Cl2, 89Sr-Cl2 e 153Sm-EDTMP
223Ra-Cl2: cloreto de Rádio-223.
89Sr-Cl2: cloreto de Estrôncio-89;
153Sm-EDTMP: ácido etilenodiaminotetrametilenofosfonico com Samário-153

Tumores ósseos primários são relativamente raros em adultos, enquanto a doença óssea metastática de determinados tumores são freqüentes. Nas neoplasias de próstata e de mama, a cintilografia óssea está padronizada conforme critério de apropriabilidade de indicação para o diagnóstico e para a avaliação de resposta terapêutica.

Além da classificação tradicional em graus de recomendação e níveis de evidência, mais recentemente critérios de adequação para a solicitação de cintilografia óssea na avaliação de doença metastática foram sugeridos, dividindo-se as indicações em apropriadas, possivelmente apropriadas ou raramente apropriadas, resultantes da aplicação de escores construídos a partir de cenários clínicos e metodologia específicos. Nessa classificação, indicações com escores de 1 a 3 são consideradas raramente apropriadas; 4 a 6 possivelmente apropriadas e 7 a 9 apropriadas. Os documentos publicados têm como base as evidências oriundas das Diretrizes Americana e Européia [PCWG-3 (Prostate Cancer Working Group) e NCCN (National Comprehensive Cancer Network)].

As indicações mais freqüentes da cintilografia óssea em Oncologia são as neoplasias de próstata e de mama. O estadiamento adequado e apropriado é de importância fundamental para seu manejo inicial e o tratamento subsequente. O uso excessivo dos estudos de imagem em pacientes com baixa probabilidade de doença metastática resulta em gastos adicionais desnecessários, não somente com a cintilografia óssea, mas também com a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética. Ao mesmo tempo, a subutilização de estudos de imagem como a cintilografia óssea em pacientes com alto risco resulta em diagnósticos inadequados com conseqüente aumento da morbidade devido à utilização de tratamentos locais inefetivos.

No câncer de próstata a cintilografia óssea é utilizada para estadiar e determinar a o manejo adequado na fase inicial da doença ou se é necessária alteração de tratamento para doença avançada. Esta alteração é contemplada conforme alteração da sintomatologia do paciente, tempo de duplicação do nível de PSA e no surgimento ou alteração em metástases viscerais.

Oncologia – Câncer de Próstata
Cenários Clínicos para a Indicação Apropriada da Cintilografia Óssea*

# Descrição Apropriabilidade Escore
1 Estadiamento inicial para pacientes assintomáticos
FA normal; PSA < 10 ng/mL; escore de Gleason ≤ 6
Raramente apropriado 2
2 Estadiamento inicial para pacientes assintomáticos
FA elevada; PSA < 10 ng/mL; escore de Gleason ≤ 6
Talvez apropriado 4
3 Estadiamento inicial para pacientes assintomáticos
PSA = 10 a 20 ng/mL ou escore de Gleason = 7
Talvez apropriado 6
4 Estadiamento inicial para pacientes assintomáticos
PSA ≥ 20 ng/mL ou escore de Gleason ≥ 8 ou ≥ T3
Apropriado 8
5 Estadiamento inicial para pacientes assintomáticos
PSA < 10 ng/mL; escore de Gleason ≤ 6; T2
Raramente apropriado 3
6 Estadiamento inicial para pacientes assintomáticos
PSA ≥ 10 ng/mL; escore de Gleason ≤ 6; T2
Talvez apropriado 6
7 Estadiamento inicial para pacientes assintomáticos
PSA < 10 ng/mL; escore de Gleason = 7; T2
Talvez apropriado 6
8 Estadiamento inicial para pacientes assintomáticos
PSA ≥ 10 ng/mL; escore de Gleason = 7; T2
Apropriado 8
9 Estadiamento inicial para pacientes sintomáticos
FA normal; PSA ≤10 ng/mL; escore de Gleason ≤ 6
Apropriado 8
10 Estadiamento inicial para pacientes sintomáticos
FA elevada; PSA < 10 ng/mL; escore de Gleason ≤ 6
Apropriado 8
11 Avaliação de pacientes com nova fratura patológica em qualquer estádio da doença Apropriado 9
12 Avaliação inicial de pacientes com dor óssea Apropriado 8
13 Reestadiamento para pacientes assintomáticos quando contemplada alteração de tratamento Apropriado 7
14 Reestadiamento para pacientes com dor óssea quando contemplada alteração de tratamento Apropriado 8
15 Reestadiamento de pacientes com dor óssea Apropriado 8
16 Avaliação de achado casual duvidoso para metástases ósseas em paciente com história remota de câncer de próstata em estudos de imagem por outra razão Apropriado 7
17 Avaliação de pacientes previamente à terapia óssea paliativa com radioisótopos Apropriado 9
FA: fostatase alcalina; PSA: antígeno prostático específico.
*Adaptado de JNM 2017;58(4):14N – 17N

Em analogia com o câncer de próstata, a neoplasia de mama também não requer a utilização da cintilografia óssea em todas as pacientes no momento do diagnóstico. O câncer de mama quando diagnosticado precocemente tem probabilidade menor de metastatização óssea, portanto, se não for constatada a presença de sinais ou sintomas que sugiram a presença de metástases ósseas no estádio inicial da doença, a cintilografia óssea não está indicada. Entretanto, se for considerada necessária, as pacientes grávidas necessitam de considerações especiais.

Oncologia – Câncer de Mama
Cenários Clínicos para a Indicação Apropriada da Cintilografia Óssea*

# Descrição Apropriabilidade Escore
1 Estadiamento inicial para pacientes assintomáticas
FA elevada e EC I ou II
Apropriado 7
2 Estadiamento inicial para pacientes sintomáticas Apropriado 8
3 Estadiamento inicial para pacientes com EC IV Apropriado 8
4 Estadiamento inicial para pacientes com EC III Apropriado 8
5 Estadiamento inicial para pacientes com EC 0 Raramente apropriado 2
6 Reestadiamento inicial para pacientes assintomáticas com alteração do plano de tratamento Apropriado 7
7 Reestadiamento de pacientes com dor óssea recente Apropriado 8
8 Reestadiamento inicial para pacientes assintomáticas com FA aumentada Apropriado 8
9 Reestadiamento por suspeita de recorrência não óssea Apropriado 7
10 Avaliação de pacientes com fratura patológica recente (qualquer EC) Apropriado 8
11 Avaliação de pacientes antes do tratamento ósseo paliativo com radioisótopos Apropriado 9
12 Avaliação de achado casual duvidoso para metástases ósseas em paciente com história remota de câncer de próstata em estudos de imagem por outra razão Apropriado 7
13 Triagem de rotina em pacientes com histórico de neoplasia de mama, sem evidência prévia de metástases ósseas Apropriado 1
14 Avaliação de pacientes com estudo de 18F-FDG PET-CT prévio demonstrando lesões ósseas Raramente apropriado 2
15 Avaliação de pacientes com estudo de 18F-FDG PET-CT prévio demonstrando lesões não ávidas pelo análogo da glicose Talvez apropriado 4
16 Avaliação de pacientes com estudo de 18F-FDG PET-CT prévio, sem evidência de lesões ósseas Raramente apropriado 2
FA: fostatase alcalina; EC: estádio clínico; 18F: flúor-18; FDG: fluorodesoxiglicose;
PET-CT: tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada.
*Adaptado de JNM 2017;58(4):14N – 17N

Embora a cintilografia óssea possa não ser, em geral, a modalidade de diagnóstico por imagem preferida para as condições listadas abaixo, estas indicações devem ser consideradas conforme o contexto clínico de cada paciente.

Reumatologia

• Artrite inflamatória crônica incluindo a artrite reumatóide, espondiloartopatias e desordens relacionadas, assim como, a sacroiliíte
• Osteoartrite de facetas articulares da coluna lombar e do quadril, assim como, a osteoartrite fêmorotibial/fêmoropatelar, a rizartrose e a osteoartrite tarsal
• Entesopatias incluindo a fasceíte plantar e bursites
• Osteonecroses
• Polimiosite
• Síndrome de Tietze
• Doença de Paget
• Histiocitose uni ou multissistêmica
• Síndromes dolorosas regionais complexas do tipo I

Infecções ósseas e articulares

• Osteomielite (aguda, subaguda ou crônica, bacteriana, micobacteriana ou fúngica
• Artrite séptica
• Espondilodiscites ou espondilites
• Afrouxamento séptico ou complicações mecânicas de fixações internas ou de artroplastias
• Otite externa maligna (necrotizante)

Ortopedia, Medicina do Esporte e Traumatologia

• Periostites (síndrome do estresse tibial medial e da avulsão de músculos adutores da coxa)
• Entesopatias
• Espondilolistese aguda ou crônica
• Fraturas de estresse com estudo radiológico convencional negativo
• Fraturas por insuficiência
• Afrouxamento séptico, complicações mecânicas e sinovite de fixações internas ou próteses
• Pseudoartroses (não-união ou retardo)
• Ossificação heterotópica periarticular
• Viabilidade de enxerto ósseo

Doenças ósseas metabólicas

• Hiperparatireoidismo (primário ou secundário)
• Osteomalácia
• Osteodistrofia renal
• Manifestações esqueléticas de doenças endócrinas como o hipertireoidismo e a acromegalia
• Deficiência de vitamina D

Pediatria

• Osteocondrite do quadril (doença de Legg-Calvé-Perthes)
• Sinovite transitória do quadril
• Osteoma osteóide
• Síndrome do espancamento
• Hiperplasia condilar da mandíbula
• Infarto ósseo (anemia de células falciformes, talassemia)

Investigação de sintomas de etiologia incerta

Dor óssea ou musculoesquelética subaguda ou crônica com exame clínico e estudo radiológico normais.

  • artralgias, monoartrites, oligoartrites, poliartrites, dor óssea localizada ou multifocal e dor lombar.

Exploração complementar de anormalidades bioquímicas (metabolismo do fosfato ou do cálcio) ou de achados radiológicos incertos.

Febre de origem obscura (exclusão de osteomielite).

Avaliação óssea metabólica antes de tratamentos diversos

Avaliação de atividade metabólica nas artropatias e para confirmação de sinovite ativa antes de sinovectomia radioisotópica ou antes de infiltração de corticóides em articulações facetárias.

Determinação da atividade osteoblástica em casos de doença de Paget antes do início do tratamento com bifosfonados.

Avaliação de benignidade ou malignidade de fraturas vertebrais por compressão antes de vertebroplastia ou cifoplastia.

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